Ärzte mit Sozialkompetenz: Praxisgemeinschaft im Tennengau
Der Tennengau in Salzburg gilt als Vorzeigeregion in Österreich. Begonnen hat alles im Jahr 1995, als das Ludwig-Boltzmann-Institut für Gesundheitssoziologie hier erforschte, wie man die Hauskrankenpflege verbessern könnte. Ein engagierter Hausarzt und der Pflegedirektor des Halleiner Krankenhauses führten das Projekt weiter und gründeten die Arge Netzwerk Patientenbetreuung Tennengau.
Sie holten alle wichtigen Gesundheits- und sozialen Dienste der Region ins Boot – von der Rettung über mobile Pflege, Psychologen, Pflegeheime, Familienberatung, Selbsthilfegruppen, Hospiz und Vorsorgeeinrichtungen. Ihr Ziel: Vernetzung und Versorgung der Patienten. Das Wichtigste war das Entlassungsmanagement nach längeren Spitalsaufenthalten: Sind die Angehörigen informiert? Ist eine Betreuung zu Hause sichergestellt? Ist der Reha-Antrag gestellt?
"Mit organisatorischen Maßnahmen konnten wir die Zahl der Drehtürpatienten, die nach der Entlassung gleich wieder ins Spital eingeliefert werden, stark verringern", sagt Gabriele Pichler, Obfrau des Gesundheitsnetzwerks Tennengau, das seit 2004 als Genossenschaft aller wichtigen Dienstleister organisiert ist. Was die Versorgung schwierig macht, sind die unterschiedlichen Finanzierungstöpfe.
So wird die ärztliche Betreuung von der Krankenkasse, die Pflege zu Hause aus den Sozialbudgets der Länder bezahlt. Für die Patienten ist das mit unterschiedlich hohen Kosten verbunden. "Wenn der Hausarzt zum Verbandswechsel kommt, ist es billiger als die mobile Krankenschwester, denn bei der Pflege fallen Kostenbeiträge an", sagt Christoph Dachs, Hausarzt in Hallein und Mitbegründer des Netzwerks. "Diese bürokratischen Hürden und Selbstbehalte müssten beseitigt werden."
Dachs schwört auf Teamarbeit: In seiner Praxisgemeinschaft, die er mit zwei Kolleginnen führt, übernehmen zwei diplomierte Krankenschwestern verantwortungsvolle Aufgaben. "Wir brauchen eine Zusammenarbeit und gegenseitigen Respekt", sagt er, die Zeit der Einzelkämpfer in Ordinationen sei vorbei, das müsse sich jedoch auch in flexibleren Verträgen widerspiegeln.
Aktuell bezahlen die Krankenkassen neben geringen Pauschalen vor allem Einzelleistungen. Ärzte, die viele technische Untersuchungen – wie Labortests oder EKG – machen, verdienen besser als jene, die in der Zeit mit ihren Patienten reden. "Eine Pauschalhonorierung wäre zielführender", meint Dachs. Derzeit laufen Gespräche, wie man im Tennengau die Primärversorgung verbessern kann. Hier will man die bewährte Vernetzung weiter stärken, daneben soll es Modelle für Ordinationsgemeinschaften geben. Wichtig wäre ein Ausbau der sozialen Dienste. Denn, so Dachs: "20 bis 30 Prozent der Arbeit in der Arztpraxis ist Sozialarbeit."
Echte Herzenssache: Innovatives Monitoringsystem in Tirol
Geschätzte 250.000 Menschen in Österreich leiden an Herzinsuffizienz: Ihr Herzmuskel ist so geschwächt, dass er das Blut nicht mehr gut durch den Körper pumpen kann. Die Folgen: Atemnot, und es kann zu Flüssigkeitsansammlungen kommen. Bei Patienten über 65 Jahre ist Herzinsuffizienz der häufigste Grund für Einweisungen ins Spital. Dort werden sie stabilisiert, doch knapp ein Viertel kommt nach der Entlassung innerhalb eines Monats wieder.
In Tirol gibt es nun ein Disease-Management-Programm (DMP) namens "HerzMobil Tirol", das die Patientenversorgung verbessern und die Spitalsaufenthalte reduzieren soll. Ziel des Pilotprojekts: "Wir schätzen, dass wir damit die Spitalsaufenthalte bei Herzinsuffizienz um 30 bis 50 Prozent reduzieren können", sagt Gerhard Pölzl, Kardiologe an der Uniklinik Innsbruck und ärztlicher Leiter des Projekts .
Kernstück ist ein Netzwerk von Betreuern und ein telemedizinisches System, das aus Waage, Blutdruck- und Pulsmesser sowie einem Handy besteht. Die Patienten messen selbstständig und übertragen ihre Daten in ein Computersystem. Bei schlechten Werten wird eine Betreuungskaskade aktiviert: Die erste Benachrichtigung erhalten die "Herzinsuffizienz-Pflegerinnen", die innerhalb von 24 Stunden reagieren müssen. Kann das Problem nicht gelöst werden, wird der Netzwerkarzt – ein niedergelassener Internist oder Hausarzt – hinzugezogen. Er kontrolliert auch routinemäßig die Werte seiner Patienten einmal pro Woche. Sollten Schwestern und Ärzte nicht verfügbar sein, übernimmt ein Netzwerkkoordinator den Fall. Daneben sind monatliche Visiten beim Netzwerkarzt vorgesehen.
"Es ist aber kein Notfallsystem", betont Pölzl. Bei einer akuten Verschlechterung ist immer noch der Ruf nach der Rettung das Mittel der Wahl. Ein wichtiger Bestandteil des DMP ist darum die Patientenschulung. Sie lernen ihre Krankheit besser zu verstehen, erfahren mehr über Wirkung und Dosierung der Medikamente und über hilfreiche Änderungen ihres Lebensstils. Vor allem werden sie geschult, Verschlechterungen ihres Zustandes frühzeitig zu erkennen. Die Schulung erfolgt durch Pflegepersonen zuerst im Spital, nach der Entlassung auch zu Hause. "Das stärkt Eigenverantwortung und Selbstmanagement", betont Pölzl.
Förderlich sei auch die intensive Kommunikation mit den betreuenden Pflegepersonen und Ärzten. Bisher wurden 140 Patienten so behandelt. Die Ergebnisse und die Zufriedenheit waren sehr hoch – deshalb haben Land und Gebietskrankenkasse das Programm in die Regelversorgung übernommen. Es sieht eine Begleitung für drei Monate nach der Spitalsentlassung vor, in Einzelfällen ist eine Verlängerung um drei Monate möglich. Eine Befragung hat ergeben, dass sich Patienten wünschen, auf Dauer an einem solchen Programm teilzunehmen.
Weniger Wartezeiten: Terminmanagement in Vorarlberg
Wartezeiten von vier bis zwölf Wochen auf einen Facharzttermin sind in Österreich keine Seltenheiten. In Vorarlberg gibt es seit Oktober 2016 ein neues System, das in dringenden Fällen rasche Termine möglich macht. Das funktioniert so: Stellt der Hausarzt fest, dass sein Patient rasch zu einem Facharzt überwiesen werden sollte, steigt er von seinem Arzt-PC in einen zentralen Online-Terminkalender ein.
Dort findet er sogenannte "Dringlichkeitstermine", die die Spezialisten zusätzlich zu ihren normalen Ordinationszeiten anbieten. Der Hausarzt kann einen fix buchen, und der Patient muss sich um nichts mehr kümmern. Gefragt sind vor allem Internisten, Orthopäden, Haut-, Augen- und HNO-Ärzte sowie Neurologen und Psychiater. 2500 zusätzliche Termine wurden in den ersten drei Monaten von den Fachärzten in das System gestellt, 700 davon wurden gebucht. Die Ärztekammer kümmert sich um das Einmelden der Termine.
"Es ist ein sehr brauchbares Tool und technisch auf dem letzten Stand", sagt Thomas Jungblut, Allgemeinmediziner in Bregenz. "Ich habe zwar früher auch von fast allen Kollegen die Handynummer gehabt und in Akutfällen einen raschen Termin für Patienten bekommen. Aber jetzt muss ich nicht mehr zum Telefon greifen, und die Vernetzung ist nachhaltiger."
Auch der Obmann der Vorarlberger Gebietskrankenkasse, Manfred Brunner, freut sich: "Es ist uns mit diesem System gelungen, die Engpässe in der fachärztlichen Versorgung zu entschärfen." Die Maßnahme sei notwendig geworden, weil die langen Wartezeiten bei den Versicherten schon zu Unmut geführt hatten. Auch aus medizinischer Sicht sei eine rasche Abklärung oft sinnvoll und spare Folgekosten. Das neue System ist vorerst auf eineinhalb Jahre befristet. Dann will man sehen, ob es sich bewährt. Die jährlichen Kosten von 532.000 Euro werden aus dem neu gegründeten Innovationstopf von Gebietskrankenkasse und Ärztekammer finanziert.
"Mit diesem Terminsystem betreten wir österreichweit Neuland", ist Burkhard Waller, Kurienobmann in der Kammer, stolz. "Unser Ziel ist es, möglichst viele Kassenärzte zur Mitwirkung an diesem freiwilligen Pilotprojekt zu gewinnen." Obmann Brunner meint, dass das Vorarlberger Dringlichkeitssystem auch für andere Bundesländer interessant sein könnte, vor allem im Hinblick auf die Situation bei den MRT- und CT-Untersuchungen.
Die Engpässe in der Radiologie seien vielfach nicht auf mangelnde Kapazitäten zurückzuführen, sondern auf Überdiagnostik, meint Jungblut. Den Patienten müsse klar werden, dass man nicht bei allen Beschwerden gleich ein Röntgen oder MRT braucht. "Wenn wir glücklich sein wollen, müssen wir sparsam mit Ressourcen umgehen. Die Hausärzte sind hier Lotsen, die auch die Finanzierbarkeit des Gesamtsystems im Auge haben sollten." -
Ein schönes Ende nehmen: Mobile Palliativversorgung in Kärnten
Fragt man die Menschen, wo sie am liebsten sterben möchte, sagen sie meist: zu Hause, in den eigenen vier Wänden, in der Nähe ihrer Angehörigen. Nur etwas mehr als einem Viertel ist das vergönnt. Die weitaus größere Zahl macht ihren letzten Atemzug im Krankenhaus oder im Pflegeheim. Das liegt auch daran, dass es in Österreich keine flächendeckende Palliativ- und Hospizbetreuung gibt. Laut Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) versteht man unter "Palliative Care" einen Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Krankheit einhergehen.
In Kärnten geht man diesen Weg. "Wir sind stolz darauf, dass wir mehr als die Hälfte unserer Patienten zum Sterben nach Hause entlassen können", sagt der Schmerzmediziner Rudolf Likar, Leiter der Palliativstation im Klinikum Klagenfurt. Ärzte, Pfleger, Ergo-/Physiotherapeuten, Psychologen und Sozialarbeiter arbeiten in mobilen Palliativteams zusammen, oft unterstützt von ehrenamtlichen Hospizbegleitern. Ausgehend von den Palliativstationen in den Krankenhäusern Klagenfurt, Villach und St. Veit versorgen die Teams ganz Kärnten in drei Regionen.
Das Wichtigste in der Betreuung Schwerkranker zu Hause sei die gute Zusammenarbeit mit den Hausärzten, der mobilen Pflege und den Angehörigen. Das funktioniere in Kärnten in ländlichen Gebieten sehr gut. Die mobilen Palliativteams selbst machen keine Pflege, sondern leiten die Betreuer "nur" an. "Oft brauchen die Angehörigen mehr Zuwendung als die Patienten selbst", sagt die Psychologin Barbara Traar, die in einem mobilen Team arbeitet. Die Aufgaben hängen von den Patienten und ihrem Umfeld ab. Ganz oben auf der Liste steht eine gute Schmerztherapie. "Niemand soll unnötig leiden müssen. Dafür sollten wir Ärzte sorgen", sagt Likar.
Sehr oft geht es aber auch um Kommunikation, um die Auseinandersetzung mit der eigenen Sterblichkeit, um offene Konflikte, Spannungen, schlechtes Gewissen – also um alles, was Familien belastet. "Oft sagen Patienten, die wissen, dass sie bald sterben werden, dass es ihnen gutgeht." Studien hätten gezeigt, dass Patienten länger leben, wenn sie palliativ gut betreut sind. "Es sollte eine Grundhaltung sein, die von allen Gesundheitsberufen getragen wird. In Wahrheit heißt es, den Willen des Patienten zu beachten und seine Würde zu wahren."
Das ist das Ziel des abgestuften Hospiz- und Palliativplans, der seit mehr als zehn Jahren für Österreich vorliegt. Leider hapert es bisher an der Umsetzung. Aber es gibt Hoffnung: Im aktuellen Finanzausgleich wurden für den Ausbau der Palliativ- und Hospizversorgung jährlich zusätzliche 18 Millionen Euro vorgesehen, um mehr Menschen ihren letzten Wunsch nach einem würdevollen Sterben ohne Schmerzen zu erfüllen. (Andrea Fried, CURE, 12.4.2017)