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Aneurysma: Wenn die Wand der Hauptschlagader nachgibt

14. Februar 2019, 07:00

Eine drohende Aortendissektion bleibt oft unerkannt. Im Notfall darf sie nicht mit einem Herzinfarkt verwechselt werden

Die Hauptschlagader, im Medizinerjargon Aorta genannt, leitet das Blut aus dem Herzen in den Blutkreislauf. In seltenen Fällen ist sie Schauplatz gefährlicher Veränderungen, etwa eines Aneurysmas: Ihre Wand kann sich lokal zunehmend ausbeulen, und sie kann sich weiter oben im Brustraum aufspalten.

Letzteres ist der Fall, wenn die innerste Schicht der Gefäßwand einreißt, die aus drei fest miteinander verbundenen Teilschichten besteht. Dadurch kann sich Blut aus der Aorta einen Weg in die Gefäßwand bahnen und einen künstlichen Hohlraum bilden. Die zweite "falsche Blutbahn" erstreckt sich über wenige Zentimeter, manchmal zieht sie aber bis hinab in die Beine. Mediziner sprechen von einer Aortendissektion.

Erhöhtes Risiko

Sowohl beim Aneurysma wie auch bei der Dissektion gilt: Alles, was die Stabilität der Gefäßwand stört und die Struktur schwächt, ist als Risikofaktor zu sehen. So warnte kürzlich die US-Arzneimittelbehörde FDA erneut vor bestimmten Antibiotika wie Ciprofloxacin, den sogenannten Fluorchinolonen. Sie können die Synthese von Kollagen hemmen, einem wichtigen Faserbestandteil von Haut, Knochen, Sehnen, Knorpeln und Blutgefäßwänden. Die Ergebnisse von mittlerweile vier epidemiologischen Studien bestätigen das erhöhte Risiko für Bauchaortenaneurysmen und für Aortendissektionen. In einer der Studien war das Risiko in den ersten 60 Tagen nach der Einnahme um den Faktor 3 erhöht.

Deshalb sollen laut der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) diese Fluorchinolone nur noch bei bestimmten Indikationen eingesetzt werden. "Patienten mit einem Aneurysma sollten es möglichst nicht einnehmen, es sei denn, es ist kein anderes Antibiotikum einsetzbar und die antibiotische Behandlung ist zwingend", sagt der Herzchirurg Marek Ehrlich vom AKH Wien.

Welche anderen Risikofaktoren gibt es? Etwa zwei Drittel der Betroffenen sind männlichen Geschlechts. Das Risiko steigt mit einem Alter ab 50 Jahren. "Langjähriger schlecht eingestellter Bluthochdruck und lokale arteriosklerotische Prozesse schädigen und schwächen die Gefäßwand", sagt Ehrlich. "Mitunter sind deshalb auch jüngere Menschen betroffen, weil sie zum Beispiel professionell gewichtheben und deshalb regelmäßig extreme Blutdruckspitzen von bis zu 300 mmHg haben." Rauchen verringert die Festigkeit der Wand zusätzlich: Es induziert eine chronische Entzündung, die bestimmte Enzyme, Metalloproteasen genannt, aktiviert. Die aktivierten Enzyme lösen ein fischnetzähnliches Gebilde aus Muskelproteinen auf. Weiterhin haben Menschen mit genetisch bedingten Bindegewebs- und Kollagenbildungserkrankungen ein erhöhtes Risiko.

Zufälliger Fund

Ausbuchtungen an der Bauchschlagader sind oft ein Zufallsbefund bei einer Ultraschalluntersuchung. Wer beim Arzt mit Ultraschall aus anderen Gründen untersucht wird, sollte deshalb darum bitten, dass dieser auch kurz den Zustand der Aorta überprüft. Normalerweise hat sie einen Durchmesser von zwei Zentimetern. Von einem Aneurysma spricht man ab einem lokalen Durchmesser von drei Zentimetern. Die meisten Aneurysmen verursachen keine Beschwerden. Nur größere Exemplare können sich durch Rücken- oder Bauchschmerzen bemerkbar machen sowie durch Schmerzen in der Seite.

Hat sich bis zum 65. Lebensjahr noch kein Bauchaortenaneurysma gebildet, wird dies wahrscheinlich auch nicht mehr passieren. Je nach Größe des Aneurysmas ist es nötig, regelmäßig zu kontrollieren und gegebenenfalls die Zeitbombe zu entschärfen. Außerdem bedeutet es Rauchverbot und die Therapie aller weiteren Blutgefäßrisikofaktoren. Bei Patienten mit vorbekannten Aneurysmen wird bislang ab einem Durchmesser von 5,5 Zentimetern, künftig bei 5,0 bis 5,2 Zentimetern eine Operation erwogen. "Eine aktuelle große Studie hat gezeigt, dass Aneurysmen bereits bei einer durchschnittlichen Größe von 5,2 Zentimetern platzen. Bei familiärer Vorgeschichte wird ein Eingriff vermutlich sogar bereits bei 4,5 Zentimetern erfolgen", sagt Ehrlich. "Die Richtlinien werden sicherlich bald angepasst." Für die Vorgehensweise im individuellen Fall spielen auch das Lebensalter, der Patientenwunsch, Begleiterkrankungen, die Form und vor allem die Wachstumsgeschwindigkeit des Aneurysmas eine Rolle.

Ambulantes Katheterverfahren

Wenn die Entscheidung für einen Eingriff fällt, gibt es zwei Optionen. Bei der offenen Operation wird eine Kunststoffprothese ins Gefäß eingesetzt. Dabei handelt es sich um eine große OP, die für das Herz-Kreislauf-System ziemlich belastend ist. Das ist beim neueren, sogar vielfach ambulant durchführbaren und häufiger eingesetzten Katheterverfahren nicht der Fall. Deshalb ist dieser Eingriff auch bei Risikopatienten geeignet.

Unter Ultraschallkontrolle und örtlicher Betäubung schiebt der Chirurg dabei über die Leistenarterien einen kugelschreiberförmigen Stent durch die Beckengefäße in die Bauchschlagader ein. Der Stent ist ein selbstexpandierendes Metallgitter mit einer Plastikhülle, das im Bereich des Aneurysmas den Druck von der geschwächten Gefäßwand nehmen soll. Allerdings gibt es einen Schwachpunkt: Vereinzelt kann sich der Stent aus der Gefäßverankerung lösen und wandern. Ungeschützt könnte das Aortenaneurysma dann doch platzen. "Eine regelmäßige Kontrolle mittels Ultraschall oder CT, erst alle sechs Monate, später einmal pro Jahr, ist nötig", sagt Ehrlich. "Die Stents haben wesentlich dazu beigetragen, dass die Sterblichkeit der Patienten nach einer OP deutlich abgesunken ist. Inzwischen haben wir sie auf zehn Prozent gedrückt."

Platzt das Aneurysma, tritt ein plötzlicher heftiger Schmerz im Rücken auf, der ausstrahlt. Durch den Riss kommt es zu einem großen Blutverlust, der Kreislauf bricht zusammen. Etwa 50 Prozent der Patienten sterben, bevor sie ins Spital kommen. Danach versterben noch etwa zehn Prozent.

Heftige Schmerzen bei Dissektion

Eine Aortendissektion kann oberhalb der Aortenklappe im zum Aortenbogen aufsteigenden Teil des Gefäßes, im Aortenbogen selbst und im absteigenden Anteil der Aorta auftreten. In manchen Teilen ist die Gefäßaufspaltung mit Ultraschall erkennbar, in anderen ist eine Computertomografie nötig. Tritt eine Dissektion auf, dann hat der Betroffene in der Brust und auch im Rücken sehr heftige Schmerzen. Es kann unter anderem zu Folgeproblemen wie einem Darm- und Niereninfarkt kommen.

Ein Brustschmerz ist ein Indiz für eine Aortendissektion, aber kein eindeutiges. Auch ein Herzinfarkt und eine Lungenembolie machen sich so bemerkbar. "In jedem Fall heißt es, schnellstens ins Spital zu gehen, denn die Sterblichkeit bei einer Dissektion der Aortenwand liegt bei 15 Prozent", warnt Ehrlich. Die Behandlung hängt davon ab, welcher Part der Aorta vom Einriss betroffen ist. Befindet er sich im aufsteigenden Aortenabschnitt, dann muss operiert werden. Es wird eine Kunststoffprothese eingesetzt. Ist dagegen der absteigende Teil nach dem Aortenbogen betroffen, wartet man ab und kontrolliert regelmäßig.

Ehrlich rät allen Menschen mit den genannten Risikofaktoren zu einem vorsorglichen Besuch in einer Aneurysma- und Dissektionsambulanz. Eine der größten Anlaufstellen hierfür ist in Österreich das AKH Wien. "Auch wenn es gelungen ist, die Sterberate bei Bauchaortenaneurysma und bei der Aortendissektion abzusenken, ist es viel besser, die drohende Gefahr bereits davor zu erkennen und zu entschärfen", sagt Ehrlich. (Gerlinde Felix, 14.2.2019)